Edición Médica

César Paz-y-Miño. Academia Ecuatoriana de Medicina

La Organización Mundial de la Salud declaró el 19 de octubre como el Día Mundial del Cáncer de Mama (CaM). Esta enfermedad que afecta más a mujeres (97 por ciento) que a hombres (3 por ciento), causa la muerte de medio millón de personas anualmente en el mundo. En Ecuador se diagnostican 1.287 casos nuevos por año. Esta patología representa la primera en la morbi-mortalidad en mujeres, el 18 por ciento, entre todos los cánceres. Produce 3.99 muertes por 100 mil habitantes.

Existen muchos tipos de cánceres de mama: lobulillar in situ e invasivo, ductal localizado, inflamatorio, recurrente, angiosarcoma, masculino y enfermedad de Paget mamaria. El 90 por ciento de cánceres mamarios son de origen esporádico y un 10 por ciento son hereditarios con patrones de herencia concretos, sea dominante o recesivo.

Todos los tipos de cáncer tienen cambios en el material genético, mutaciones conocidas de genes específicos. Cambios hormonales, estilo de vida, influencias ambientales, exposición a agentes genotóxicos (tabaco, alcohol, etc.), la edad, enfermedades mamarias, exposición a radiaciones, sobrepeso, inactividad física, embarazo en edad avanzada, terapias hormonales, entre otros, se asocian al inicio de este cáncer. Es innegable que el cáncer de mama se instaura luego de una batalla entre genes y ambiente.

Se conoce que al menos dos genes son importantes en el desarrollo del CaM: el BRCA1 y el BRCA2, sobre todo en los cánceres hereditarios, aunque también en los esporádicos; pero hoy se sabe que existen al menos 33 genes involucrados. Cada gen permite la instauración y progresión del cáncer. Se ha observado que existe una cadena o cascada de sucesos que determinan el desarrollo del CaM. También hay casos curiosos, determinadas personas a quienes se les identifican riesgos genéticos de desarrollo del cáncer, no lo desarrollan.

Las pruebas genéticas predictivas para identificar riesgos de desarrollo de cáncer son muy eficientes, pero como toda prueba predictiva, puede ocurrir que sean orientativas y no necesariamente infalibles.

Mujeres, en mayor proporción que hombres, pueden tener mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 y heredar a sus hijas o hijos. Se ha observado que poblaciones de varones con mutaciones de estos genes están asociados a un mayor riesgo de cáncer de próstata. Según las poblaciones, una de cada 400 a 800 personas tiene mutados estos genes. El 10 por ciento de cánceres de mama son hereditarios, mientras que entre 15 a 20 por ciento tienen agregación familiar inespecífica; el resto de cánceres son esporádicos.

Desde el punto de vista genómico, el CaM es muy heterogéneo, por lo cual se ha tratado de agrupar los subtipos de cánceres de acuerdo a sus firmas genómicas, unidos a otros marcadores biológicos: receptores hormonales de estrógeno y progesterona (HR), determinación de la expresión del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y el índice proliferativo (ki67). Con esta visión, se clasifica el cáncer de mama en subtipos: luminal A, luminal B, HER2+ y triple negativo, que es la que se utiliza hoy en la práctica clínica. A esto hay que  agregar los subtipos clínicos con los estadios TNM (Tumor, Gáglios Linfáticos, Metástasis) e IHC (InmunoHisto Química).

Los subtipos útiles para clasificación no son completos ni precisos. Existen numerosos estudios que evalúan otros genes involucrados en el CaM que no coinciden con la clasificación más utilizada. Lo interesante de las clasificaciones es que han contribuido a entender mejor el origen y evolución tumoral, y a planificar de mejor manera el tratamiento. Así, un cáncer no luminal IHC HR+/HER2-  responde mejor a la quimioterapia, mientras que los subtipos luminal A la respuesta es 5 por ciento, luminal B es 15 por ciento, HER2- 16 por ciento y basal-like 36 por ciento. En la actualidad se han desarrollado algunas plataformas de análisis de CaM a través de estudios genómicos y cada una de estas tiene sus particularidades: IHC HR+/HER2-, IHC HER2+, IHC HR-/HER2-.

Las personas en general y los pacientes en particular que se realizan pruebas para evaluar sus genes de cáncer de mama, deben recibir un adecuado y profesional asesoramiento genético que les explique, con detalle, las bondades y limitaciones de estas pruebas. Aunque las pruebas predictivas de CaM parten de los genes BRCA1 y BRCA2, los paneles incluyen una serie de genes que informan sobre riesgos de presentar cáncer de mama y su asociación con cáncer de ovario hereditario. Entre estos genes están: TP53, PTEN, ATM, CHEK2, BRIP1, PALB2, RAD50, RAD51 y se incluye el estudio de unos 80 sitios de variaciones de un solo nucleótido (SNPs).

Para los genes BRCA1 y BRCA2, la aplicación de estos ensayos genómicos determina los siguientes riesgos: Si el riesgo poblacional es 12 por ciento, con la mutación de estos genes está entre 46 a 87 por ciento para BRCA1 y entre 38 a 84 por ciento para BRCA2. La asociación con cáncer de ovario está entre 39 a 63 por ciento para BRCA1 y entre 16 a 27 por ciento para BRCA2.

La asociación de estos genes BRCA con cáncer de próstata en varones es llamativa. El riesgo poblacional de cáncer de próstata es del 6 por ciento en mayores de 65 años, y con mutaciones del gen BRCA1 asciende al 9 por ciento y al 15 por ciento si está mutado el BRCA2.

Otros genes como el PTEN incrementan el riesgo de cáncer de mama entre el 43 al 81 por ciento, TP53 mayor a 20 por ciento, STK1 entre 45 a 54 por ciento y CDH11 entre 39 a 52 por ciento.

Entre las recomendaciones del estudio genético para cáncer de mama están:

Mujer con cáncer de mama y ovario (sincrónico o metacrónico).
Cáncer de mama en paciente ≤ 40 años.
Cáncer de mama bilateral (primer caso ≤50 años).
Cáncer de mama triple negativo ≤ 60 años.
Cáncer de ovario epitelial de alto grado no mucinoso.
Cáncer de trompa.
Cáncer peritoneal primario.

Mutación BRCA somática detectada en el tumor con frecuencia alélica > 30 por ciento.

Cáncer de mama metastásico HER2- en paciente candidata a inhibidores de PARP (enzima reparadora del daño de ADN).

Dos o más familiares de primer grado con cualquier combinación de los siguientes factores de riesgo:

Cáncer de mama bilateral y Cáncer de mama en menores de 60 años.
Cáncer de mama en varones.
Cáncer de mama más Cáncer de ovario.
Dos cánceres de mama diagnosticados en menores de 50 años.
Tres o más familiares con:
Cáncer de mama (al menos un caso con premenopausia).
Cáncer de ovario.
Cáncer de páncreas.
Cáncer de próstata (gleason ≥ 7).

Aunque no es el propósito de esta revisión rápida el manejo clínico, algo debe anotarse sobre manejo quirúrgico. La mastectomía reductora de riesgo (MRR) preventiva, parece ser la mejor estrategia para reducir el riesgo de CaM entre el 90 al 100 por ciento. Pacientes que han optado por esta alternativa, superando los problemas psicológicos, de la sexualidad y de imagen corporal serios, se benefician con sobrevidas mayores a 25 años en el 13 por ciento de pacientes con mutación del BRCA1 y 8 por ciento de mutaciones del BRCA2. La mejor edad de MRR es los 25 años. Algo similar ocurre con el cáncer de ovario y la cirugía salpingooforectomía bilateral reductora de riesgo, que efectivamente lo reduce entre el 80 al 90 por ciento, que se recomienda entre 30 a 45 años de edad cuando existen mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

En la actualidad, las pruebas genómicas junto al asesoramiento genético profesional, son buenas herramientas para evaluar riesgo de cáncer de mama, ovario y próstata. Cada vez se identifican nuevas firmas genéticas en pacientes con cáncer y las pruebas que se ofertan son más confiables, ya que parten de análisis de datos más extensos. La finalidad de estas pruebas es beneficiar a los pacientes y mejorar la toma de decisiones y opciones terapéuticas.